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               工傷保險和意外傷害險同時索賠案例
              (2011-6-14)

              案例回放:

                2005年6月17日凌晨6時30分左右,在江蘇某電纜公司上班的職工小軍(化名)在車間維修同步帶,當用左腳調試同步帶時,左腳不慎被帶入同步帶受傷。醫院診斷為:左足脫套傷。同年9月2日,宜興市勞動和社會保障局作出工傷認定書,認定小軍受傷屬工傷。2006年5月19日,無錫市勞動能力鑒定委員會認定小軍的致殘程度為七級。后小軍在宜興市勞動和社會保障局領取了工傷醫療費17932.9元及傷殘補助金。

                事后,小軍得知電纜公司曾于2005年2月2日為本單位的200多名職工在某保險公司投保了團體人身意外傷害保險每人2萬元、附加團體意外醫療保險每人1萬元的險種。團體人身意外傷害保險條款第三條規定:在保險期間內,被保險人因遭受意外傷害,且符合《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》所列殘疾程度,本公司按表中所列給付比例以及殘疾給付說明給付“意外殘疾保險金”!度松肀kU殘疾程度與保險金給付比例表》載明的7級傷殘保險金給付比例為15%.附加意外傷害醫療保險條款第一條規定:被保險人因遭受意外傷害事故,本公司承擔其符合當地社會醫療保險主管部門規定的可報銷的醫療費用范圍內,扣除人民幣100元的免賠額以后,按被保險人實際支出的醫療費用的80%比例給付“意外傷害醫療保險金”;被保險人的意外傷害醫療保險金累計給付以保險單所載明的“意外傷害醫療保險金額”為限。

                小軍于是向保險公司提出理賠申請,但沒能如愿。2007年7月23日,小軍起訴至宜興法院,請求判令保險公司支付意外殘疾保險金3000元(保險金額20000元×給付比例15%)、附加意外傷害醫療保險金9900元(保險金額10000元-免賠額100元)。

                法院判決:

                宜興法院審理后認為:電纜公司與保險公司簽訂的保險合同合法有效,雙方均應按約履行義務。小軍作為被保險人于保險期間內發生意外事故,屬于合同約定的保險責任范圍,保險公司應在約定的賠償限額范圍內對小軍進行賠償。意外傷害保險是以被保險人的身體利益為保險標的,以被保險人遭受意外傷害為保險事故,當被保險事故發生時,由保險人按合同給付保險金的人身保險。根據保險法“人身保險的被保險人因第三者的行為而發生死亡、傷殘或者疾病等保險事故的,保險人向被保險人或者受益人給付保險金后,不得享有向第三者追償的權利。但被保險人或受益人仍有權向第三者請求賠償”的規定,無論被保險人是否已經獲得賠償,保險人均應按約向被保險人給付合同約定的保險金,故屬于人身保險的意外傷害醫療保險依法應適用給付原則。本案中小軍雖已從社保部門領取了工傷醫療費,但保險公司仍應按照保險合同的約定向其支付意外傷害醫療保險金。因此,對于保險公司提出的對社保部門已賠付的醫療費其不承擔賠償責任的抗辯,法院不予采信。判決保險公司向小軍支付保險金人民幣12900元。

                一審判決后,保險公司不服,提起上訴。

                無錫中院經審理認為,根據我國保險法規定,意外傷害保險屬人身保險業務。人身保險合同的保障作用突出體現在其具有的給付性上,本案中小軍已領取的工傷醫療費及傷殘補助金系工傷保險費用,與人身意外傷害商業保險并不沖突,保險公司仍應按約向被保險人進行理賠。遂判決駁回上訴,維持原判。

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